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中间葡萄膜炎

别名:睫状体平坦部炎,周边葡萄膜炎
部位:眼,头部
科室:眼科,五官科
症状:眼前黑影 视力障碍 葡萄膜炎 单侧眼底出现肉芽肿性改变 眼球内积脓而失明 盲点
基本概述

  中间葡萄膜炎(intermediate uveitis)是一组主要累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病,典型地表现为睫状体平坦部的雪堤样病变。

  (一)发病原因

  此病的病因尚不完全清楚,已发现一些感染因素和疾病与其发生有关(表2),但在多数患者找不到病因和不能确定有无全身性疾病。

  

 

  (二)发病机制

  有关其发病机制,目前有多种学说。

  1.感染学说 认为一些低毒力的非常见的细菌感染可以引起此病。

  2.过敏学说 一些感染因素或异体物质过敏反应可能引起此病。此种原因所致者可能主要是Ⅲ型或Ⅳ型过敏反应参与的。

  3.自身免疫学说 是目前最重要的学说。对视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、Ⅱ型胶原的自身免疫应答可能引起此病。对患者玻璃体细胞分析发现,T淋巴细胞占所有玻璃体细胞的11%~95%,其中5%~75%为CD4 T细胞,玻璃体中尚有较多的巨噬细胞,但B淋巴细胞少见。此结果表明中间葡萄膜炎主要是由T细胞所引起的,并且辅助性T细胞起主要作用。­­­

  4.血管学说 一些血管异常,特别是视网膜血管炎、血管周围炎及周边视网膜的淋巴细胞浸润可能导致中间葡萄膜炎的发生。

症状体征

  1.症状 中间葡萄膜炎多数发病隐匿,患者往往难以确定确切的发病时间。一些患者可无任何临床症状,在眼科体检时始发现患有此病,但更多的患者诉有眼前黑影、视物模糊、暂时性近视,一般无眼红、眼痛、畏光、流泪等刺激症状,但在儿童患者和极少数成人患者,发病初期可出现眼红、眼痛等类似急性前葡萄膜炎的症状。患者视力多在0.5以上,但在出现黄斑囊样水肿和其他并发症时可出现显著的视力下降。在出现急性玻璃体积血、视网膜脱离时,可出现突然的严重视力下降。

  2.体征

  (1)眼前段炎症:一些患者的眼前段可无任何体征,但多数患者出现轻度至中度的眼前段炎症反应。在初次发病的患者偶尔可看到较为严重的眼前段反应,出现睫状充血、大量KP、明显的前房闪辉和大量的前房炎症细胞(表3)。

  

 

  多数患者无睫状充血,但往往出现KP。此种KP多呈中等大小,羊脂状,也可为尘状,前房闪辉( ~ ),细胞( ~ ),虹膜后粘连较为常见,虹膜前粘连较少出现。房角可出现类似羊脂状KP的凝胶状或点状沉着物,还可出现房角粘连,特别是柱状粘连(图1)。据报道,个别患者可出现急性角膜内皮炎,表现为周边角膜水肿,在水肿的角膜和正常角膜交界处有线状分布的KP,提示中间葡萄膜炎与移植反应可能有相似的发病机制。此外,儿童患者尚可出现带状角膜变性。

  

 

  (2)玻璃体和睫状体平坦部病变:玻璃体改变是中间葡萄膜炎常见而又重要的表现之一,主要表现为玻璃体炎症细胞、细胞凝集而成的雪球状混浊、睫状体平坦部和玻璃体基底部伸向玻璃体腔的雪堤样病变、玻璃体变性、后脱离、积血以及后期出现的增殖性玻璃体视网膜病变等。

  玻璃体炎症细胞( ~ ),有时炎症渗出非常严重,使整个眼底难以看到。玻璃体雪球样混浊是典型的中间葡萄膜炎的体征之一,呈致密的圆形白色混浊小团,往往贴附于后玻璃体膜,与视网膜接近但不与其接触(图2),三面镜检查时可见其向视网膜投下的点状阴影。

  

 

  雪堤样改变(snowbank)是发生于睫状体平坦部的一种增殖性病变,呈白色或黄白色,伸向玻璃体腔,在病变明显时可以通过扩大的瞳孔而看到(图3),故有“后房积脓”(Posterior hypopyon)之称。当此种病变较小时,可进行三面镜观察以确定病变(图4)。如患者有虹膜后粘连、瞳孔难以扩大时,用活体超声显微镜检查可确定病变(图5)。此种病变是中间葡萄膜炎特有的,其发生率达40%~100%。雪堤样病变的位置可局限于下方睫状体平坦部,也可延伸至锯齿缘。在反复发作的患者,此病变往往对称性地从两侧向上方睫状体平坦部延伸,少数可累及睫状体平坦部全周。雪堤样病变可是单一的,也可呈多发性,后者往往有1个主要的病灶,其他病灶呈卫星状分布。雪堤样病变一般表现为前缘锐利(图3),后缘不整齐,并常增厚或形成指样突起,伸入玻璃体内。有雪堤样病变者易于发生黄斑囊样水肿,检眼镜下所发现的黄斑囊样水肿发生率要远低于荧光素眼底血管造影检查所证实的发生率。虽然黄斑囊样水肿也可见于其他多种类型的葡萄膜炎,但在中间葡萄膜炎患者中它更为常见,甚至有人认为它对中间葡萄膜炎的诊断有重要价值,在周边眼底病变不易被看到的情况下(如下方玻璃体严重混浊),对出现不能由其他原因解释的黄斑囊样水肿,即可大致做出中间葡萄膜炎的诊断。

  

 

  

 

  

 

  视网膜血管炎和血管周围炎是中间葡萄膜炎的一种常见改变,发生率高达21%~80%,静脉比动脉易于受累,血管周围炎比血管炎更为常见。血管改变多发生于周边部,但也可发生于后极部,甚至累及视盘的血管。血管改变可呈斑块状,也可累及血管全程。视网膜血管炎和血管周围炎的附近有时可出现视网膜渗出,炎症活动时雪堤呈突出而光滑的外观(图3,4),炎症消退时则出现萎缩、扁平和干燥的形态。

  (3)视网膜改变:中间葡萄膜炎可以引起多种视网膜病变,如黄斑囊样水肿、弥漫性视网膜水肿、视网膜血管炎和血管周围炎、视网膜渗出、出血、新生血管、增殖性视网膜病变、视网膜脱离等。黄斑囊样水肿是此病的一个常见表现。弥漫性视网膜水肿是严重中间葡萄膜炎的一个常见表现,可出现于后极部。此种结果表明,中间葡萄膜炎有广泛的视网膜微血管受累。

  (4)视盘改变:视盘水肿和炎症是活动性中间葡萄膜炎的一种常见改变,但如无明显的黄斑囊样水肿,视盘水肿和炎症一般很少引起严重的视力下降。视盘处视网膜中央血管也可出现血管炎和血管周围炎,视盘尚可出现新生血管。

  (5)脉络膜病变:有关脉络膜病变,不同作者观察的结果有较大差别。有人认为脉络膜通常不被累及或仅轻微受累,但也有人发现75%的患者出现脉络膜病变,表现为周边部脉络膜的萎缩和色素变性,也可发现脉络膜新生血管、脉络膜脱离等改变。

  中间葡萄膜炎的诊断主要根据临床表现,特别是根据玻璃体炎症细胞多于前房炎症细胞、玻璃体内典型的雪球状混浊、特征性的雪堤样病变、伴有黄斑囊样水肿、视网膜血管炎和血管周围炎等临床特征。一般来说,只要注意到这些病变,诊断并不困难。但问题是中间葡萄膜炎与前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎一样,是解剖位置分类中的一种大的类型,其本身可以由多种病因或全身性疾病所引起,所以仅做出中间葡萄膜炎的诊断尚是不够的。还应根据眼部的特征及伴有的全身性病变,详细询问有关病史,做必要的实验室检查和相关检查,进一步明确患者所患的到底是何种原因和疾病所引起的中间葡萄膜炎。只有这样,医生才能做到心中有数,给患者以正确的治疗。值得说明的是,在我国中间葡萄膜炎患者中,绝大多数难以确定病因和潜在的全身疾病。但并不意味着我们不需要查找病因或潜在的疾病,相反,如能排除这些病因和疾病(即确定为特发型中间葡萄膜炎),对治疗也有很大帮助。

检查化验

  血清学检查,血清血管紧张素转化酶水平升高,强烈提示类肉瘤病;血清溶菌酶水平升高可见于类肉瘤病、结核等肉芽肿性疾病。特异性抗体检测对确定Lyme病、梅毒、猫抓伤病等有很大帮助。以上实验室检查可以用于排除眼部其他疾病。

  1.X线检查 胸部X线检查发现肺部浸润病灶、纤维化、空洞形成、粟粒状病变,提示有结核存在的可能性;肺门淋巴结肿大、肺间质的斑块状或结节状浸润或其他改变等则提示类肉瘤病。骶髂关节和脊椎X线检查发现对强直性脊椎炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病的诊断有一定帮助。

  2.镓扫描和胸部CT检查 对于出现血清血管紧张素转化酶增高、胸部X线检查未能发现异常的患者,可考虑行胸部CT检查,也可行泪腺镓扫描和全身镓扫描,以确定或排除类肉瘤病。

  3.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查可显示视网膜炎和视网膜毛细血管无灌注区的范围。虽然检眼镜检查有时可发现黄斑囊样水肿,但荧光素眼底血管造影检查可更准确地判断有无此种病变,可以发现很多临床上不能发现的黄斑囊样水肿(图6)。中间葡萄膜炎常伴有下方中周部视网膜血管炎,此种血管炎有时在检眼镜下或三面镜下难以看到,但荧光素眼底血管造影检查时可看到血管渗漏和血管壁染色等(图6,7)。虽然多种原因和多种全身性疾病引起的中间葡萄膜炎可出现视网膜血管炎,但Behcet病、类肉瘤病所致的中间葡萄膜炎,视网膜血管炎则是一突出的临床表现。

  

 

  

 

  4.超声波检查 对于严重玻璃体混浊的患者进行超声波检查,可发现视网膜脱离、后巩膜炎、眼弓蛔虫病性肉芽肿、眼内肿瘤等病变,有助于确定诊断和鉴别诊断。超声生物显微镜检查对确定睫状体平坦部的雪堤样改变、渗出、水肿及附近玻璃体内炎症细胞浸润有重要价值。

鉴别诊断

  中间葡萄膜炎的鉴别诊断包括两方面的内容:一是在引起中间葡萄膜炎的诸多病因和全身性疾病中进行鉴别,特别是要确定是否为感染因素所致,因此类原因所致者需抗感染治疗;另一则是与非中间葡萄膜炎的一些疾病进行鉴别。由于中间葡萄膜炎可以引起眼前段至眼底的病变,所以对出现不同体征的患者应考虑到与不同的疾病相鉴别(表5)。下面将重点讨论几种疾病的鉴别诊断。

  

 

  1.多发性硬化伴发的葡萄膜炎 多发性硬化是一种进展性的复发和缓解交替存在的神经系统脱髓鞘疾病,可引起视神经炎、视网膜血管炎、血管周围炎、慢性前葡萄膜炎和中间葡萄膜炎等多种类型。这些患者的中间葡萄膜炎发生率为3.3%~26.9%。此种眼部炎症本身没有特异性,所以仅根据眼部炎症难以确诊为多发性硬化。虽然葡萄膜炎偶尔可出现于神经系统病变之前,但在多数患者,神经系统病变出现于葡萄膜炎之前。患者出现或以往曾有眩晕、共济失调、视力减退、感觉障碍、虚弱、括约肌功能失调等都提示多发性硬化存在的可能性,对这些患者应请神经科医生检查和进行磁共振检查,以明确诊断。

  2.类肉瘤病性葡萄膜炎 类肉瘤病是一种病因尚不完全清楚的多系统的慢性肉芽肿性疾病,在眼部主要引起葡萄膜炎。类肉瘤病在黑人中常见,在我国相当少见。此病多引起前葡萄膜炎,也可引起后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎。葡萄膜炎往往发生于全身病变之后,全身病变特别是皮肤病变(结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹和肉芽肿结节)、肺门淋巴结病、表浅淋巴结肿大等对诊断有很大帮助,特别是血清血管紧张素转化酶水平升高等对诊断有重要价值。

  3.Lyme病伴发的葡萄膜炎 Lyme病是由蜱传播的疏螺旋体病,表现为多系统的炎症性病变。患者通常处在森林地区,有蜱咬伤病史,表现为游走性红斑、游走性关节炎,可伴有脑神经麻痹和周围神经病变、慢性脑膜炎、心肌炎、心包炎、心律失常等全身病变,在眼部通常引起肉芽肿性虹膜炎、虹膜睫状体炎、中间葡萄膜炎、弥漫性脉络膜炎、视神经炎、渗出性视网膜脱离等。上述全身病变强烈提示伯氏疏螺旋体感染。血清学检查特别是利用酶联免疫吸附试验(ELISA)发现特异性抗体有助于诊断,但由于抗体的产生需要一定时间,所以在疾病早期不一定能查到特异性抗体。早期抗生素的应用也可影响抗体的产生,造成假阴性结果。此种检查还可产生假阳性结果。除上述方法外,间接免疫荧光测定、免疫印迹技术、聚合酶链反应(PCR)测定特异性的DNA等技术均有助于此病的诊断。

  4.梅毒性葡萄膜炎 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身性疾病,在眼部主要表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎等,单眼或双眼受累。此病往往有典型的皮肤病变,如原发性下疳、继发性梅毒斑丘疹或丘疹鳞屑、后期梅毒结节或梅毒瘤等,非梅毒螺旋体抗原血清试验(如性病研究实验室试验、快速血浆反应素试验)和梅毒螺旋体抗原血清试验(如荧光螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体凝血试验、梅毒螺旋体荧光素标记抗体双染色试验)等检查对诊断有重要的价值,但在判定结果时应注意假阳性或假阴性结果。

  5.嗜人T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致的葡萄膜炎 嗜人T淋巴细胞病毒(human T-lymphotropic virus HTLV)有3型,其中Ⅰ型与成人T细胞白血病有关,所以称为人T细胞白血病病毒Ⅰ型。此种病毒可引起肉芽肿性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜静脉周围炎、视网膜脉络膜炎等。此种病毒引起的葡萄膜炎多见于日本地区,在我国目前尚未见到此方面的报道。此种中间葡萄膜炎虽然典型地表现为玻璃体雪球状混浊、黄斑囊样水肿、视网膜血管炎,但一般不出现雪堤样改变。血清特异性抗体的出现对诊断有重要帮助。

  6.猫抓伤病 猫抓伤病是由巴尔通体属引起的一种疾病,眼部可出现结膜炎、神经视网膜炎和中间葡萄膜炎,淋巴结、血液中检测到此种病原体,血清中出现对巴尔通体属的特异性抗体可以确定诊断。

  7.Behcet病性葡萄膜炎 Behcet病可引起中间葡萄膜炎,但它更多的是引起急性非肉芽肿性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎和视网膜血管炎,并且其所致的中间葡萄膜炎很少单独表现为此种类型,往往合并有明显的视网膜炎或视网膜血管炎和眼前段反应。此外,患者往往伴有复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统受累等表现。根据这些表现一般不难做出正确诊断。

  8.Fuchs综合征 Fuchs综合征可引起中间葡萄膜炎,出现玻璃体雪球状混浊、周边部视网膜血管炎或视网膜脉络膜病变,但这些患者往往有典型的眼前段病变,如出现弥漫分布或角膜中央区分布的星形KP、虹膜脱色素、Koeppe结节、并发性白内障等表现。但这些患者一般无黄斑囊样水肿、后极部视网膜血管炎和血管周围炎等病变,所以诊断一般并不困难。

  9.眼内淋巴瘤所致的伪装综合征 眼内淋巴瘤可以引起前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、视网膜炎和脉络膜炎,多见于老年人,但也可以发生于少年儿童。此种疾病可引起严重的眼前段炎症反应,甚至出现前房积脓,玻璃体内出现较大的细胞团块,脉络膜或视网膜的浸润,但更多见的是非特异性反应。此种炎症反应对糖皮质激素和免疫抑制药治疗不敏感。一些患者可能出现神经系统病变、淋巴结肿大等,脑脊液检查、脑部磁共振检查和玻璃体活组织检查等对诊断有重要帮助。

并发症

  中间葡萄膜炎的常见并发症有黄斑病变、并发性白内障、视网膜新生血管膜、玻璃体积血、视盘水肿、增殖性玻璃体视网膜病变等(表4)。

  

 

  1.黄斑病变 中间葡萄膜炎最常见的黄斑病变为黄斑囊样水肿,此外尚可出现假性黄斑裂孔、视网膜玻璃体界面综合征、黄斑前胶质纤维增生、黄斑裂孔等。

  尽管此类患者中黄斑囊样水肿的发生机制尚不完全清楚,但已经明确它是引起患者视力下降诸多原因中最重要的原因。如囊样黄斑水肿持续数月,将导致不可逆的视力丧失。

  2.并发性白内障 并发性白内障是中间葡萄膜炎的一种常见并发症,发生率达31%~58.8%,其发生不但与慢性炎症有关,还与患者长期使用糖皮质激素滴眼剂有关。此种并发性白内障主要表现为晶状体后囊下混浊,进展一般较慢,但儿童患者易发生全混浊。并发性白内障的发生率与病程有密切关系,病程越长,其发生率越高。据报道病程4~15年,白内障的发生率为52%,16~20年为73%,21年以上则为100%。

  3.视网膜新生血管膜 在中间葡萄膜炎患者中,视网膜新生血管的发生率为5%~15%,可发生于周边部、后极部及视盘,但以周边部最为常见。有关视网膜新生血管的发生机制尚不完全清楚,目前大致有以下几种观点:①炎症本身刺激新生血管形成;②血管改变致视网膜缺血,而产生可弥散的致新生血管形成的物质,从而诱发新生血管;③位于睫状体平坦部的病灶可牵拉周边视网膜,使内界膜破裂,促进新生血管形成。

  Felder将周边视网膜新生血管膜分为4期:Ⅰ期,在睫状体平坦部和锯齿缘出现雪堤样病变;Ⅱ期,雪堤样病灶处出现新生血管,血管通常起源于前部,向后延伸,可达锯齿缘之后;Ⅲ期,新生血管增多并出现血管瘤样改变;Ⅳ期,新生血管膜收缩发生继发性视网膜脱离,可伴有视网膜内或玻璃体的出血和渗出。这种分期方法大致上反映了周边视网膜新生血管的发生、发展及其最终后果,对指导治疗有一定的意义。

  4.视网膜脱离 不同作者报道的中间葡萄膜炎并发视网膜脱离的发生率有很大不同,但中间葡萄膜炎并发视网膜脱离者相当少见。中间葡萄膜炎并发的视网膜脱离可表现为渗出性视网膜脱离、玻璃体纤维组织牵引所致的视网膜脱离和孔源性视网膜脱离。视网膜脱离可发生于单侧,也可发生于双侧,但由于炎症的严重性在双眼往往有明显不同,所以单侧视网膜脱离较为常见。

  5.玻璃体积血 玻璃体积血发生率较低,1.8%~9%,出血可来源于视网膜静脉,也可来源于视网膜新生血管。在炎症情况下,视网膜玻璃体常于血管处发生粘连,玻璃体皱缩时,可引起视网膜静脉的撕裂而致出血;视网膜、视盘及玻璃体等的新生血管脆性较大,本身即容易出血。

  6.其他 中间葡萄膜炎尚可引起视盘水肿、视盘周围视网膜水肿、视神经萎缩、视网膜劈裂、视网膜出血、视网膜色素变性样改变、带状角膜变性、继发性青光眼、虹膜红变、眼球萎缩、葡萄膜渗出等并发症。

预防保健

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  (一)治疗

  由于病因不明,只能按一般葡萄膜炎作对症处理,但不宜用强扩瞳药,以免引起虹膜周边前粘连。如无前房炎症,不必扩瞳;也无需用糖皮质激素点眼。可选用弱扩瞳药如1%环戊通(cyclopentolate)或新扩瞳合剂(含等量的0.5%去氧肾上腺素、0.4%后马托品及1%普鲁卡因)及0.3%~0.5%地塞米松点眼,炎症缓解后改用0.1%双氯芬酸眼水。地塞米松等激素长期持续点眼,应警惕激素性白内障和青光眼的发生。严重型IU,可给泼尼松龙0.5ml或甲泼尼龙20mg筋膜囊下注射,每3天或每周1次。亦可用泼尼松20~30mg/d,每晨8∶00前顿服,同时内服氯化钾300mg/d及低盐饮食。随着炎症减退药物递减渐停。炎症特别严重,糖皮质激素治疗效果不明显时,可加服环孢素A 3~5mg/d,炎症控制后停药。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。

  对血管闭塞型、严重型,如药物治疗无效或不能控制其反复发作时,可考虑下列手术治疗:

  1.冷凝术 冷凝能清除诱发抗原抗体反应的血管病灶;破坏周边视网膜炎和玻璃体炎的血管成分,阻止其向眼内释放炎症介质,从而达到消除炎症和炎症复发之目的。但冷凝也有引起并发性白内障、视网膜脱离等不良后果,所以必须严格掌握适应证。冷凝仅适用于玻璃体基底部有新生血管及有玻璃体积血史的病例。

  2.激光光凝 适用于大面积雪堤样渗出与存在大量新生血管的病例。因病灶位置使激光不能满意射击者,可联合冷凝术。

  3.玻璃体切割术 存在玻璃体条索或宽阔的机化膜,有导致视网膜及(或)脉络膜脱离趋势者,行玻璃体切割术以解除牵引。

  4.白内障摘除及人工晶状体植入术 IU最易发生并发性白内障。炎症完全安静6个月后,可作白内障摘除术。但此种并发性白内障有其特殊性,即Berger晶状体后间隙内有焦黄色“锅粑”样膜,有的极为致密,术后常需施行激光打孔,提高视力。至于是否植入人工晶状体,意见不一。尽管目前人工晶状体材料已有很好的组织相容性,毕竟仍是异物。IU是一种慢性进行性炎症,对人工晶状体植入后的异物反应比较敏感,术后人工晶状体前后界面常被增生膜覆盖,虽经多次激光治疗亦难解决。

  (二)预后

  IU良性型有自限性,多数病例可保持0.5以上视力。血管闭塞型及严重型出现并发症后,视力损害显著,特别在囊样黄斑水肿形成囊样变性后,视力障碍更是无法逆转。预后还与发病年龄有关,儿童患病在发病时和随防时的视力均较成人患者为差。

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