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肿瘤性息肉

别名:
部位:腹部
科室:消化内科,肛肠外科,内科
症状:便血 息肉 息肉样损害
基本概述

  肿瘤性息肉(Tumorous Polyp)是大肠膜上皮细胞增生的真性肿瘤,其单发者统称为腺瘤,根据其组织学特征和生物学行为的不同又可分为腺管状、绒毛状和混合性3类。多发性者常见为家族性腺瘤病,其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外肿瘤的Gardner氏综合征、 Turcot氏综合征等,它们多有不同的恶变率、被视为癌前病变,因此腺瘤的诊断具有重要的临床意义。

  腺瘤的组织发生,尚不十分清楚。最初Lane表明深部隐窝细胞随着向表面的迁移、不典型增生逐渐发展。这些腺瘤上皮与隐窝深部上皮组化反应的一致性有力支持腺瘤起源于隐窝深部的可能。腺瘤起源的另一个假说是1986年Urbanskl等描述的嗜酸性上皮,他们发现在这种病变中,陷窝含杯状细胞减少,并被一层嗜酸性的细胞衬附。嗜酸性上皮常位于腺瘤上皮附近,并见两者有移行现象。但是其它一些作者发现在缺乏腺瘤性腺体的病变亦可见到嗜酸性隐窝的存在。还有一些作者注意到肠粘膜淋巴滤泡的作用,这些滤泡常紧邻腺瘤上皮,已发现它们与人类及实验动物腺瘤的发生有关。

症状体征

  腺瘤是大肠粘膜上皮组织向肠腔的突出物,外观略呈红色,东藉此可与呈灰白色的增生性息肉鉴别。但即使是有经验的内镜医生确诊亦不超过70%,对于直径在0.5cm以下的腺瘤或>0.5cm以上的增生性息肉,极易发生误诊。

  多数腺瘤为管状腺瘤,其确切发生率各个统计报告不一,因为有的统计系根据临床资料,有的则根据体验,并且与患者年龄、性别、检查是否仔细、彻底,诊断标准是否统一,以及命名上是否统一等也有关系。管状腺瘤好发于直肠、乙状结肠,有蒂多见,占85%。大小由数毫米10cm不等,以1~2cm直径大小的腺瘤多见,无症状人群普查 发现的腺瘤往往较临床患者小。其中直径<5mm的腺瘤称为微小腺瘤,主要为管状腺瘤,但也可出现中度甚至重度不典型增生,偶见有浸润癌,值得重视。

  腺瘤形态多呈球形或半球形,表面光滑,可有浅裂病,明显充血,发红,部分有点状出血斑,形成虎斑样结构。有继发感染时,表面附有粘液脓性分泌物。5%~10%的管状腺瘤在蒂部周围邻近粘膜,甚至在腺瘤顶对侧肠粘膜可出现白斑,白斑呈圆点状,约几毫米大小,成簇小片分布,性质不完全明确,组织学上主要是炎症变化。

  绒毛状腺瘤较少见。好发于50岁以上成人。多见于左半结肠,其中直肠约占82%,乙状结肠约占13%,右半结肠极少见。大部分为无蒂和亚蒂,有蒂仅占17%,形态不规则,无蒂者呈花坛状或菜花样,亚蒂呈绒球,有蒂者类似于成串葡萄。表面不光滑,有无数细绒毛状突起,往往附有大量粘液。质地较脆,常伴糜烂出血,一般直径大于2cm,较管状腺瘤大,并随年龄增加而逐渐增大。

  混合性腺瘤,只是一个组织学术语,大部分系管状腺瘤的长大,腺上皮细胞出现绒毛状生长,而形成混合型,因此类似于管状腺瘤。以有蒂、亚蒂多见,可见表面不光滑,可有纵深裂沟,呈分叶状,伴许多绒毛状突起。

  由于腺瘤大体形态并无特征性变化,故目前内镜诊断和对腺瘤分型仍有一定的误差。Thompason等将内镜切除的息肉用1%台盼蓝染色,结合解剖显微镜检查可精确描述腺瘤的大体形态特征。他们发现管状腺瘤和绒毛状腺瘤的分叶构造和显著不同,根据粘膜表面沟回的异型程度和裂隙或溃疡情况尚可预测不典型增生程度和浸润癌的存在。

  家族性多发性腺瘤病的主要症状是大便带血和粘液,便次增多,稀便,此外还有不同程度的腹部不适以及消瘦、贫血等全身症状。癌变者常发生肠梗阻,也有无症状者。家族性腺瘤病的突出特征为大肠的多发性腺瘤,数目以超过100枚为标准。Bussoy统计为104至5000个以上不等,平均约1000枚。腺瘤分布以左半结肠,尤以乙状结肠、直肠最多。山田按腺瘤分布的疏密程度,将腺瘤病分为密生型与非密生型,前者指腺瘤密集生长,其间几乎正常粘膜,后者指腺瘤间留有正常粘膜者。一般来说,腺瘤总数多于1000枚者多为密生型,少于1000者为非密生型。在X线下呈现为全大肠内广泛分布近乎一致的圆形充盈缺损,直径0.3~0.5cm,轮廓光滑。在息肉密集的部位,气钡双重造影极似玉米样排列,但用传统的钡剂灌肠则容易被钡剂淹没而漏诊。

检查化验

  1.X线钡餐灌肠虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现大肠息肉,但对病变常常不能正确分类和定性。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变,而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质,因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。

  2.内镜检查发现的息肉均须作活组织检查,以了解息肉的性质、类型以及有无癌变等。小的或有蒂息肉可用活检钳或圈套器电切摘除后送验,大的或广基的息肉则往往只能行钳取活检。

  3.由于同一腺瘤中,不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一,所以钳取活检处病变并不能完全代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤他处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及无癌变往往需切除整个肿瘤,仔细地切片检查后方能肯定。钳取活检病理结果可供参考,但并非最后结论。临床上这种术前钳取活检的结果与术后病理诊断不一的情况在绒毛状腺瘤中相当常见。如Tayloy收集文献中报告了1140例绒毛状腺瘤中,术前钳取活检为良性,而术后证实癌变的可达23%~80%,临床医师对腺瘤钳取活检在诊断中的这种局限性必须有所了解。

鉴别诊断

  主要与大肠非肿瘤性息肉相鉴别,组织活检可资鉴别。

并发症

  一些患者可有长期便血而引起贫血。

预防保健

  本病无有效预防方式,早发现早治疗是防治的关键。

  1.腺瘤的处理原则是  一经发现即行内镜下摘除并作全瘤活检。对于出现下述情况者,需进行外科手术治疗:①出现淋巴浸润者;②组织学示癌组织分化差;③腺瘤切除边缘或邻近有癌肿浸润。在腺瘤标本中,发现浸润型性腺癌者约占2%~5%,而总的淋巴转移患者也不超过5%,可见绝大多数的息肉恶变,尤其是有蒂者,经内镜切除是适当的。在有蒂息肉,癌变局限于息肉头部者,淋巴转移非常少见。

  2.家族性多发性腺瘤病治疗原则是  一旦确诊,将可能发生癌变的大肠全部切除,以阻断大肠癌的发生。对于已癌变的患者宜选择适当的根治手术。

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