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子宫腺肌病

别名:子宫内子宫内膜异位症
部位:盆腔
科室:妇科,妇产科,不孕不育科
症状:水肿 阴道出血 痛经 外阴痛 月经量多 输卵管粘连
基本概述

  子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体,伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。故有子宫内子宫内膜异位症之称,而盆腔内子宫内膜异位症则称为子宫外子宫内膜异位症。许多学者都认为两者并非同一疾病,其相同之处是二者均受卵巢激素的调节。

  (一)发病原因

  子宫腺肌病的病因未明,结合流行病学和病理情况,有以下几种致病因素:

  1.子宫内膜从基底层直接向下生长 引起子宫内膜向下生长的原因有:①机械因素:生育或诊刮导致内膜损伤;②慢性炎症损伤子宫内膜和子宫肌层界限有利于内膜向下生长。

  2.年龄 子宫腺肌病发病与年龄有关,大部分患者发病在40~60岁。

  3.生育状况 子宫腺肌病在已生育过的妇女较未生育过的妇女多见。故多认为妊娠和分娩时导致子宫壁的创伤使子宫内膜和间质能向肌层内生长,是导致此病的主要原因。但也有报道子宫腺肌病也可存在年轻未生育的妇女及不孕妇女。

  4.性激素的作用

  (1)催乳素(PRL):动物实验证明催乳素在腺肌病的发病机制中起重要作用。给同系小鼠移植垂体前叶诱导血中PRL升高导致移植小鼠的腺肌病发病率升高。Mori等给刚出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可诱导腺肌病,而在出生后4周即开始给予麦角溴隐亭4周以上可使腺肌病的发病率明显下降,但如果治疗时间短于3周或治疗时间晚于出生后11周则治疗无效。他们同时发现这些小鼠的血中PRL升高,孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的发病率增加。这种现象说明PRL诱发腺肌病的产生可能是间接的。可能是通过影响体内雌、孕激素水平发挥作用。

  (2)雌、孕激素:动物实验表明小鼠长期接受雌激素治疗(至少8个月以上)可诱导腺肌病的产生,给小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的产生。但并非所有的实验结果均支持以上的结论。而在人体又不可能行实验证明。

  (3)类固醇激素受体:多数研究报道腺肌病患者异位内膜组织中的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)明显低于在位内膜,雄激素受体也存在于腺肌病异位内膜中。也有作者报道腺肌病组织中雌激素受体下降而孕激素受体增加,对此尚无定论。最近张华、顾美皎等报道的78例子宫腺肌病在位内膜与异位内膜中ER、PR均为阳性,且阳性率差异无显著性;但在位内膜ER、PR强阳性率显著高于异位内膜。雄激素治疗疗效好的患者的异位内膜中ER强阳性率及PR阳性率、强阳性率明显高于疗效差的患者。因此得出结论ER、PR与腺肌病的发病有关。

  5.免疫因素 有报道腺肌病患者体内自身抗体增高,腺肌病异位内膜组织中IgG,C3,C4沉积物也增高。腺肌病子宫肌层中巨噬细胞数量为子宫肌瘤患者的2倍。推测可能是因异位内膜产生某种物质作为抗原,由巨噬细胞识别并呈递给T细胞,介导细胞产生抗体结合于腺上皮表面而结合补体诱导免疫反应。

  (二)发病机制

  子宫腺肌病致病机制不详,广为接受的理论是子宫内膜从基底层直接向下生长进入子宫肌层。病理组织学已证实腺肌病的内膜岛与子宫内膜之间有直接延续关系。不管异位内膜组织有多深,连续切片可证实其与宫腔内膜的连接。

  对于子宫腺肌病的发病理论很多,但其病理学发生机制还不很清楚,有待于进行深入研究。

症状体征

  1.症状

  (1)痛经:30岁以上的妇女,出现继发性、渐进性加剧的痛经为本病的主要症状。由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化,使内膜异位灶发生周期性充血、水肿、出血,这些出血被肌层包裹,而肌层扩张受限,具有很大的张力,这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经。Bird认为痛经与内膜浸润肌层的深度有关,Ⅲ级者83.3%有痛经,而Ⅱ级者仅4.3%有痛经。同时痛经也与肌层内内膜异位灶出血的程度有关,出血的病灶往往有痛经,而无出血者痛经一般较轻。在本院统计的病例中有痛经症状者占67.1%,其中继发性痛经者占86.5%。

  (2)月经失调:主要表现为月经量增多,经期延长,其发生原因多为:①由于肌层内有子宫内膜异位灶,不能使子宫肌层有效的收缩而致月经过多。②腺肌瘤患者一般处于高雌激素状态,常伴子宫内膜增生过长,也可致月经过多或经期延长。文献报道腺肌瘤合并子宫内膜增生过长的发生率为25%左右。③由于子宫增大,子宫腔面积也相应增大,因此出血量增多。据Bird报道,肌层受浸润的范围愈广,经量增多的发生率愈高,轻度浸润者经量增多占23.3%,而重度患者则为82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月经量增多则更为明显。在本院统计的病例中月经异常占73.4%。

  2.体征 子宫增大、呈球形,质地变硬,子宫一般不超过孕12周子宫大小。近月经期检查,子宫有触痛。如果病灶为局限型,子宫则呈不规则增大,结节不平。常与子宫肌瘤合并存在。月经期,由于病灶充血、水肿及出血,子宫可增大,质地变软,压痛较平时更为明显;月经期后再次妇检发现子宫有缩小。这种周期性出现的体征改变为诊断本病的重要依据之一。若合并盆腔子宫内膜异位症时,子宫增大、后倾、固定、骶骨韧带增粗,或子宫陷凹处有痛性结节等。

  一般根据患者处于生育年龄、为经产妇,出现继发性渐进性加剧痛经的典型症状及子宫腺肌症的特殊体征,该病的诊断并不困难。对诊断有困难者还可通过B超,子宫输卵管碘油造影,MRI,实验室检查,CA125值的测定等进一步确定诊断。但在诊断的过程中应注意与某些疾病相鉴别。

检查化验

  CA125检测:CA125来源于子宫内膜,体外实验发现内膜细胞可以释放CA125,且在子宫内膜的浸出液内有高浓度的CA125,Kijima在子宫腺肌病的内膜腺体中测出CA125,且浓度高于正常的内膜腺上皮细胞。其诊断标准为35U/ml。Halila等以同样的标准却不能诊断子宫腺肌病。CA125在监测疗效上有一定的价值。

  1.B超检查 Buli等认为组织学变化与B超的声像图无关,B超诊断的敏感性为63%,特异性为97%。有报道用阴道B超诊断子宫腺肌病,结果73%与组织学诊断相符,其敏感性为95%,特异性为74%,腹部B超与阴道B超的准确性相近。B超的图像特点为:①子宫呈均匀性增大,轮廓尚清晰。②子宫内膜线可无改变,或稍弯曲。③子宫切面回声不均匀,有时可见有大小不等的无回声区。

  2.MRI 常用T2重影像诊断子宫腺肌病,图像表现为在正常的子宫内膜强回声外,环绕一低强带信号,>5mm厚度的不均匀的回声带为子宫腺肌病的典型影像,月经前后对比检查,图像发生变化,对诊断有重要意义。病灶内有出血时可见大小不等的强回声信号。MRI可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病,并可诊断两者同时并存,对决定处理方法有较大帮助,这也是MRI的主要价值。

  3.子宫输卵管造影 由于子宫腺肌病很少引起宫腔变形,故子宫输卵管造影的诊断意义不大。如病变涉及到子宫内膜的表面,可见充盈缺损。

  4.肌层针刺活检 在宫腔镜下用穿刺针取肌层活检对诊断腺肌病特异性较高,但敏感性低。大多数学者认为肌层针刺活检在诊断中无重要价值,除非为重度腺肌病,可以在阴道超声或MRI的指导下进行,而对盆腔痛病人无一个常规活检的地方。

鉴别诊断

  1.盆腔子宫内膜异位症 患者也伴有痛经,同时在盆腔可触及包块,不活动,子宫正常大或稍大,后倾固定。B超检查可见一侧或双侧附件包块,并结合临床症状则可诊断。

  2.子宫肌瘤 患者一般不伴有痛经。妇科检查,子宫增大,结节不平,质硬,无压痛,子宫活动度好。B超检查子宫肌壁肿块与周围组织界线清楚。

  3.功能性子宫出血 患者不伴痛经,月经不规则,经量增多,或经期延长。妇科检查,子宫及双侧附件区均无异常。B超检查,盆腔无异常回声。通过诊断性刮宫病理检查确定诊断。

并发症

  长时间出血可导致贫血、并发感染。

预防保健

  根据子宫内膜异位症发生的原因,为了防止子宫内膜异位症的发生,可采取下列预防措施:

  1.月经期间应避免不必要的妇科检查,必须检查时切忌过度用力挤压子宫,以防将子宫内膜挤入输卵管,引起腹腔子宫内膜种植。

  2.月经期间避免做宫腔内手术,如输卵管通畅试验,一定要在月经干净后3~7天进行,如果经血未净时手术,可将子宫内膜碎屑经输卵管进入腹腔,造成异位种植。

  3.尽量避免在接近月经期进行妇科手术,必须进行时应动作轻柔,避免用力挤压。

  4.坚持避孕,不做或少做人工流产术,由于采用负压吸宫,如果在手术操作时使用的压力及使用方法不适当时,也可造成血液倒流入腹腔,引起子宫内膜异位种植。

  5.子宫极度后屈或宫颈、阴道狭窄,先天性无阴道(有子宫)等生殖道畸形,宫颈粘连都可造成经血排出不畅或者不能排出,经血逆流而造成子宫内膜异位症,故应积极治疗上述疾病,以防子宫内膜异位症的发生。

  6.避免医源性种植 在行子宫肌瘤剔除术,尤其是手术时穿透子宫腔者,或剖宫产、剖宫取胎手术者,都应保护好手术切口,以免将子宫内膜碎屑种植于切口造成腹壁切口子宫内膜异位症,或带入盆腔种植造成盆腔子宫内膜异位症。

  7.注意经期卫生,月经期禁止性生活。

  (一)治疗

  1.药物治疗

  (1)GnRHa对垂体-卵巢的抑制作用,可使子宫缩小和症状缓解,在停药后症状恢复,子宫重新增大,表明这种治疗需较长时间,但继此而来的骨丢失值得注意,理想的用药方法是合并应用甾体激素的替代疗法,用量应既可预防骨丢失又不致刺激疾病的生长。GnRHa可用于年轻有生育要求的患者和有子宫切除禁忌证者。

  常用的制剂和用法(表1)。

  

 

  药物的疗效因个体而不同,剂量可有增减,一般而言,美国多用布舍瑞林(Buserelin 9)00~1200µg/d喷鼻,但也有报告认为喷鼻可因鼻腔充血,吸收常不稳定。疗程不超过6个月为宜。当出现严重低雌激素状况时,疗程相应缩短。治疗效果与达那唑(danazol)相近。症状完全缓解率>50%,部分缓解率>90%,病灶缩小及腹腔镜评分减少约50%。

  ①不良反应:主要为垂体-卵巢轴功能低下,雌激素水平降低所引起的类似绝经期综合征的表现。如潮热,多汗,血管舒缩不稳定,乳房缩小,阴道干燥等为常见的反应,占90%左右,一般不影响继续用药。严重雌激素减少(E2<20pg/ml),可增加骨中钙的吸收,而发生骨质疏松症,其严重程度因人而异,多于停药后恢复。原有偏头痛和抑郁者,不宜应用,以免加重原有症状。近来大量报道提出反加(add back)方法来解决低雌反应,推荐反加方案(表2)。不少报道提出开始用药的同时每天服用结合雌激素(倍美力)0.3~0.625mg+甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg,或替勃龙(利维爱)1.25mg/d,可免除低雌反应,延长疗程,增加患者用药的顺应性,而且不使病灶发展也不降低疗效。Howell等随机病例对照研究GnRHa合并激素替代疗法减少低雌激素症状,结果发现单用GnRHa和加用激素替代治疗,两组潮热多汗发生率分别为10O%和40%(P<0.05),性欲减退分别为47.8%和17.4%(P<0.01),阴道干燥及头痛反加组显著减少,骨质丢失分别为3.9%和1%5%(P<0.05),由于疗程一般不超过6个月,低雌反应为可逆的。

  

 

  ②用法:长效制剂于月经来潮的第1~5天开始用药,每个用药期宜定期检测E2水平来指导用药剂量,至于E2需到何种水平才能表明用药的最佳剂量,以及临床疗效是否与雌激素低下的严重程度一致等问题,目前尚不甚清楚。Barbieri报道不同组织的雌激素阈值不一,根据子宫内膜对达那唑(danazol)的反应,一般在治疗期间E2浓度以>20pg/ml至<60pg/mg之间为宜。

  (2)达那唑:达那唑治疗有明显疗效,用达那唑制成的栓剂含175mg放于子宫内,可使子宫缩小而不干扰排卵。其作用机制可能与达那唑抑制雌激素分泌、直接作用于内膜细胞以及其免疫抑制功能。

  ①用法:月经第1天,达那唑(danazol)200mg,2次/d,如无反应可增加剂量,最佳剂量为600mg/d,持续6~9个月。在闭经开始后,用药期间血清E2水平维持在20~50pg/ml。疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期,对仅有腹膜种植而无卵巢内膜异位瘤者,一般3~4个月的闭经已足够使病灶完全退化。<3cm的内膜瘤,疗程可延长至6个月,>3cm时,常需6~9个月的疗程,但通常病变不能彻底消失,可用外科手术清除之。

  ②效果:治疗效果决定于用药的剂量和以血清E2水平反应的卵巢抑制程度。随着用药后闭经的开始症状即出现好转,疗程结束后约90%,症状完全消失,腹腔镜下治愈率为70%~90%。妊娠率在800mg/d时为50%~83%。停药1年的复发率为23%,以后每年的复发率为5%~9%。

  ③不良反应(表3)。

  

 

  鉴于上述副反应,孕妇,痤疮,肥胖,肝功能不正常,动脉硬化或其他脂肪代谢异常者不宜应用。

  2.手术治疗 手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。对于无生育要求,症状严重或长期慢性盆腔疼痛,经药物治疗无效者,可行子宫切除术,以解除病人痛苦。如果患者年龄50岁以下者,手术时可保留一侧或双侧附件,若年龄在50岁以上者,则行全宫及双侧附件切除术。若患者年轻,要求生育者,也可酌情行局部病灶切除术,但术后可复发。

  (二)预后

  有复发的可能;因残留的内膜腺体而发生恶变的较少见。

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