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坐骨神经盆腔出口狭窄症

别名:
部位:下肢,四肢
科室:骨科,针灸科,中医科,外科,中西医结合科,疼痛专科
症状:步态异常 感觉障碍 腰背痛 均小型狭窄 下腹坠胀 反射性腰痛
基本概述

  坐骨神经盆腔出口狭窄症与梨状肌症候群,是发生在坐骨神经自骶丛神经分开后,在走经骨纤维管道离开骨盆达臀部之前,因局部病变所引起的嵌压综合征。前者病变主要位于盆腔出口周围,而后者主要是梨状肌本身病变所致。

  (一)发病原因

  本病像其他神经嵌压症一样,系坐骨神经在其走行的肌纤维管道中遭受外来致压物压迫、牵拉和刺激而致病。

  (二)发病机制

  根据大量的临床病例观察,作者发现,除了常见的臀部外伤、慢性劳损及长期在潮湿与寒冷情况下工作等以外,因重手法推拿而引起局部肌肉组织创伤性反应者,约占全部病例的半数以上。因此,作者不认为重手法推拿,甚至操作者站在患者身上用脚踏法推拿是合理的,原则上应放弃使用。

  由于局部长时间遭受外伤、劳损、寒冷刺激的持续作用,从而引起臀深部组织的纤维织炎。早期表现为局部水肿与渗出,使多量的纤维蛋白析出,并于后期逐渐形成粘连,组织内压也明显增高,甚至可超过健侧1倍以上。此种高压状态和炎性改变可能在臀大肌内更为广泛,病理切片上显示臀大肌骨纤维横纹减少或消失的变性样改变,而表浅的深筋膜则呈现肥厚、粘连及变性外观,从而更增加了局部组织的内压,缩小了出口处的有效空隙。与此同时,坐骨神经由于其本身的敏感性及其在解剖上被固定于狭小的盆腔出口之中而最先遭受压迫,并出现与压迫强度和持续时间相一致的临床症状。

  神经干受压后,早期表现为功能性改变,解除压力后可在短期内恢复;但长期压迫,致使发生器质性改变时,特别是在伴有明显外伤情况下,则难以完全恢复。神经干受压后从功能改变到器质性改变的机制目前虽不十分清楚,但由于压迫,必然引起神经局部的缺血、内膜水肿,并影响与干扰轴突的生理功能。如水肿持续存在,内膜可形成粘连,且继发静脉压升高;加之局部的机械性压迫因素及粘连形成等,则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等一系列继发改变。因此,局部的血管怒张和厚壁血管形成,与其说是本病的原因,不如说是本病的发展结果,并又构成使症状持续存在和加重的原因。此种恶性循环必须设法打断,以促使神经功能早日恢复。

症状体征

  1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征,即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后、小腿前后以及足部诸肌群)、感觉(小腿外侧、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等。病程较长者,可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

  2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧(环跳处),且沿神经干走行向下放射。此外,尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。梨状肌症候群时,其压痛点略高于前者1~2cm。

  3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态,以至加重出口处狭窄,可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外,还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者,则为外旋时诱发症状,此主要由于当挛缩、瘢痕化的梨状肌收缩,下肢外旋时,促使出口处狭窄之故。

  4.直腿抬高试验 一般均为阳性,其疼痛程度介于根性痛和丛性痛之间。此试验并非特异性的。

  5.组织液压测定 约超过正常值(1.33kPa,10mmHg)的1倍以上,高于正常值50%即属异常。这一测定主要用于某些诊断困难者。

  1.病史 约半数以上病例既往有重手法推拿史或外伤风寒史。

  2.临床症状 主要表现为坐骨神经干性痛,压痛点位于坐骨神经出口处,而非椎旁。屈颈试验阳性,下肢旋转试验90%以上为阳性。

  3.X线平片 多无阳性所见。

  4.组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的50%以上即有诊断意义。

  5.其他 可酌情行肌电图、神经传导速度等测试。

检查化验

  1.肌电图改变 如坐骨神经受压引起损伤、变性,肌电图可呈现震颤电位或单纯相等变化。

  2.其他 如神经传导速度测定以判断神经受损的程度;术中探测出口部有无通过性受阻及局部外观有无病理异常等均有助于确诊。腰骶部X线摄片,除中、老年患者显示与年龄、外伤相应的退行性变外,多无明显异常。

鉴别诊断

  1.腰椎椎管狭窄症 具有间歇性跛行,有主诉多而体征少、腰椎后伸受限及压痛三大特点,坐骨神经盆腔出口处无明显压痛。

  2.腰椎间盘脱出症 有典型的下肢放射痛,但属神经根性痛,其所引起的症状不同于坐骨神经干性痛症状,且腰部症状较明显。对个别难以鉴别者,可进一步做组织液压测定或脊髓造影。

  3.腰椎椎管内肿瘤 持续性疼痛,尤以夜间为剧,并有与受压神经根相应的症状与体征,且发病早期往往出现膀胱直肠症状。对个别难以鉴别者,可行MRI、CT检查,或选用副作用较小的造影剂如碘海醇(omnipaque)、甲泛葡胺(amipaque)或氧气等行脊髓造影检查。

  4.盆腔疾患 以女性多见。盆腔疾患所引起的骶丛神经受压,除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外,臀上神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及阴部内神经等也可同时被波及。因此,症状更广泛,与骶丛神经分布相一致,一般不难区别。

  5.其他 尚应与风湿症、局部肌纤维组织炎、髋部伤患、癔症和局部肿瘤等区别。尤其是肿瘤,易因X线片显示欠佳而贻误诊断。因此,对疑诊者,应于清洁灌肠后摄片,以除外病变。

并发症

  可并发足下垂。

预防保健

  无相关资料。

  (一)治疗

  1.治疗原则 应选择非手术治疗,无效者方行手术治疗。

  (1)非手术疗法:

  ①消除致病因素:诸如长期坐位,腰骶部受寒、受潮,重手法推拿和臀部外伤等均应避免。

  ②防治组织粘连:用胎盘组织液2ml,每天1次,30次为一疗程,效果较好,且无副作用;α-糜蛋白酶作用较强,但有致出血倾向,使用时应注意,一般每次5mg,加等渗氯化钠注射液5ml,肌注,每隔4~5天1次。

  ③补充神经滋养剂:主要为维生素B1、B6、B12等。

  ④其他:如理疗、中草药外敷、复方丹参注射液等。对急性发作者,除绝对卧床休息外,可口服氢氯噻嗪(双氢克尿噻25mg,3次/d,3~5天)等利尿药物,以消除局部水肿。约半数以上病例可奏效。

  (2)手术疗法:对上述疗法无效或症状较严重需早日施术者,可行坐骨神经盆腔出口扩大减压术。

  2.坐骨神经盆腔出口扩大减压术

  (1)手术病例选择:

  ①诊断明确,经非手术疗法治疗无效且已影响工作及日常生活的坐骨神经盆腔出口狭窄症患者。

  ②除外椎管内疾患及腰骶部肿瘤。

  ③除外盆腔疾患及盆腔肿瘤。

  ④对已施椎管内手术者,应仔细检查,并排除系椎管内病变复发或并发症者。

  ⑤对与椎管内疾患并存者,应判定以何者为主而决定施术先后。

  (2)麻醉与体位

  以硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞为宜。俯卧位,患侧垫高。

  (3)术式:

  ①切口:以坐骨神经起点(环跳穴)处为中心,做一“S”状切口,长度约10~15cm(图1)。

  

 

  ②暴露坐骨神经:切开皮肤、皮下组织及深筋膜后即显露臀大肌及其筋膜(图2)。术者与助手用直血管钳呈垂直状向臀大肌深部将其分开,直达坐骨神经后方间隙处(有较多的脂肪组织),之后用手指及甲状腺拉钩扩大暴露范围(图3)。

  

 

  

 

  ③探查出口处解剖状态:用自动拉钩将臀大肌向两侧牵开后即可清晰地看到坐骨神经于梨状肌下缘穿出,其内侧有臀下动脉、静脉及臀下神经伴行。此时,应探查出口狭窄的原因,除注意局部有无粘连及其程度与范围外,尚应观察出口处有无肿块、水囊肿、脂肪堆积、小动脉增粗变形及静脉怒张等构成对坐骨神经的压迫的致压物。然后,检查出口的通过性和判定梨状肌状态。在正常情况下,手指可顺利通过此盆腔出口(图4)。如有粘连形成等引起出口狭窄时,则无法通过。同时,可观察和用手指检查梨状肌的外形、硬度、肌纤维状态及有无瘢痕形成,并酌情取材送病理检查。

  

 

  ④消除致压因素:对明显构成致压因素的病变,如脂肪瘤、增粗并骑压在神经干上的血管支、纤维束带和囊性水肿等,应首先消除。一般是将病变组织松解或切除。对神经、血管,则应尽量保存,但对不切断无法解除坐骨神经压迫者除外。

  ⑤扩大坐骨神经盆腔出口:先用长弯血管钳顺着该神经背侧表面通过狭窄处进入盆腔(一般距梨状肌下缘3~4cm)(图5),继而轻轻将血管钳头部撑开(间距1.5~2cm),并逐渐向下拉出,使出口部扩大(图6)。随即再用食指或中指沿同一途径将该出口再次扩张,以使指尖可触及疏松的盆腔底部为准(后方为骶髂关节的前壁,此有助于判断)(图7)。在此过程中,再次探查梨状肌状态,如其张力增高,并可触及条索状瘢痕组织时,可将其切断(一般近下缘即可)松解之。操作时应注意以下三点:

  

 

  

 

  

 

  A.切勿误伤臀下和臀上动脉,以免因断离后缩人盆腔内而导致大出血,危及生命。

  B.血管钳深入盆腔不宜过深,且应保持闭合状态,以减少误伤机会。

  C.切勿伤及坐骨神经及其滋养血管。

  ⑥闭合切口:减压术毕,以冰盐水反复冲洗局部,而后依序缝合诸层。为减少局部粘连,坐骨神经周围切勿放置吸收性明胶海绵,臀大肌缝合亦勿过密,一般2~3针即可。

  (4)术后:术后次日可开始下肢活动及抬举训练,拆线后逐渐开始正常活动。为防止再粘连形成,可辅以药物疗法,并清除诱发因素。

  (二)预后

  经治疗预后尚好。

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