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辨方证是辨证的尖端
发表时间:2011-02-12 08:44:44 来源:中国中医药报
  

  □冯世纶 胡希恕名家研究室

  ●以八纲为基础理论之方证,既涵方药,亦涵相适应的证,既有理,亦有法;每一个方证都是经过几代、几十代反复实践验证取得的经验总结。

  ●方证对应长期应用的经验,产生了六经辨证理论体系,而六经辨证理论的形成,则更能正确指导辨方证,求得方证对应。

  ●方证对应不是简单的方和证的“对号”,而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应,即寒、热、虚、实、表、里等的对应。

  ●中医所有的辨证方法和理论,最终都要落实到方证对应;方证对应是中医所有辨证方法的尖端。

  近来对“方证对应”的讨论很多,对我们进一步认识经方提供了思路。但也存在一些不当的认识,如有人谓:“方证对应即对号入座”,即只根据《伤寒论》原文机械低级套用,此皆是未读或未读懂《伤寒论》实质所致。笔者认为,方证对应的基础理论是八纲,人们对方证对应的长期应用产生了六经辨证;方证对应有着丰富的科学内涵,不仅指方药与证的对应,还体现在方药用量、煎服法与病情的对应;无论是经方派,还是时方派,最终都要把辨证论治落实到方证对应,因此,方证对应是中医所有辨证方法的尖端。

  方证对应以八纲为基础理论

  方证对应,是经方长期临床以方证治病过程中产生的愈病理念。《伤寒论》的主要内容是讲方证对应,宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序中写到:“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农本草之经”,道明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》一脉相承,即《伤寒论》的方证,包括单方方证和复方方证,是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。

  方证体现了八纲辨证,从《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》看,可知经方的每一方证,不同于一般的方剂,它既代表了该方药物的组成,亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是,标明方药功用性能者为“本草石之寒温”,即以八纲为基础理论。标明证候特点、病位者为“量疾病之浅深”,亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察,把有效方证记录下来,每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结,其科学性通过了历史的考验。可知方证之方,是经历史考验之方,证是经历史考证之证,方证既涵方药,亦涵相适应的证,既有理,亦有法,故吉益东洞在《方极》自序中云:“夫仲景之为方也有法,方证相对也。”对“法”的概念,胡希恕先生解释到:“所谓法者,别阴阳、明六经、辨证辨脉、适宜的制裁方药之谓”。由此可知,方证对应有其深刻的科学内涵。

  方证对应的长期应用

  产生了六经辨证

  胡希恕先生明确提出:“《伤寒论》的六经来自八纲”。八纲怎样发展成六经?半表半里是产生六经的关键。考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》可见确切轨迹。半表半里概念仍是八纲概念,产生于《伤寒论》,如第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”;第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,(阳)微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”;第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结”。仔细读这些条文,可知汉代经方家从应用方证对应实践中,先认识到病在表不解,多传于里;渐渐又认识到病在表不解,尚有不少由表传于半表半里者,这是与汉前的经方家认识的主要不同,即汉前《神农本草经》、《汤液经法》的病位概念只有表和里理念,即“量疾病之浅深”,即病不在表,则在里;发展至东汉,由于应用方证对应的经验而体会到病位还有半表半里。

  对此,杨绍伊以特殊考证表明:以上有关半表半里诸条文,在汉前的《汤液经法》中尚无记载,恰是张仲景及其弟子论广后加入的(见《解读伊尹汤液经》),这说明,经方医学,自神农时代至东汉,在应用方证对应治病过程中,起始用八纲辨证,其病位(量疾病之浅深)只有表和里,渐渐认识到表里之间还有半表半里,这样病位由二变为三,因而由八纲辨证发展为六经辨证。因此,可以说,是方证对应长期应用的经验,产生了六经辨证理论体系,而六经辨证理论的形成,则更能正确指导辨方证,求得方证对应。而经方治病是先辨六经、八纲,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病,故其理既涵八纲,又括六经。

  方证对应非简单的“对号入座”

  方药与证的对应

  其实《伤寒论》397条(法)、112方证,加上《金匱要略》约合260余方证,都是在讲方证对应之道。每个方证的应用,都是长期临床实验观察记录,有的是记录方证对应而治愈疾病者,如《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。亦有的是记录方证不对应而无效,改用其他方药者,如第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”;第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解、脉洪大者,白虎加人参汤主之”,等等。众多的条文都是记录临床实验总结,记录凡是方证对应者皆有效,凡不是方证对应者皆无效,而进一步辨证用药求得方证对应而治愈疾病。

  仲景书所载260余方证是临床实验记录,但要知这只是医学的阶段总结,只是所示凡例,按图索骥虽亦能取效,但临床病情多变,其用方药亦必随着变化,以求方证对应。《伤寒论》有不少记载,临床症状很相似,治疗却用不同的方药,如第23条和第27条都见“发热恶寒,热多寒少”,但前者尚见“身必痒”而用桂枝麻黄各半汤,而后者因见“脉微弱”而用桂枝二越婢一汤。

  由于临床症状的多变,其适应方药亦多变,亦因此产生了六经辨证,以更正确指导辨方证。许多经方临床家多遵六经辨证、辨方证之道,临床治病,或用《伤寒论》原方、或用合方、或用原方加减,是在力求方证对应治愈疾病。如不顾临床症状变化,简单机械套用《伤寒论》原方不加减,是达不到方证对应的。故胡希恕先生深切体悟到:经方的辨方证,是辨证的尖端。

  药量与病情对应

  方证对应还体现在必须药量与病情对应。近日治一患者刘某,男,65岁,2010年11月13日初诊。双膝关节痛,左膝为重,无四逆,口中和,无汗出,多年耳鸣,大便日2行,苔白根腻,脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病,辨方证为桂枝加苓术附汤方证,初诊川附子用10克,服一周未见变化,二诊川附子用15克,服一周仍未见变化;三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克,皆无明显变化,当五诊川附子用30克时,则关节痛全然消失。此治验使笔者进一步认识到方证对应的科学内涵。初诊、二诊、三诊、四诊可以说辨六经、辨方证是正确的,但治疗无效,是因附子用量不足,即虚实不对应,不能恰好适应病情,即未达到方证对应,当附子用至30克,恰好与病情相合,即达到方证对应,故使病愈。

  类似治验在临床屡见不鲜,实际历代前辈有深刻体会,此在《伤寒论》亦有详细说明。如第225条“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”,用药:甘草炙,二两,干姜一两半,附子生用,去皮,破八片,一枚;第317条“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”,用药:甘草炙,二两,干姜三两,强人可四两,附子生用,去皮,破八片,大者一枚。上述四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的,但却用了两个不同的方名,这是因适应证不同,通脉四逆汤比四逆汤病情更重,即更虚寒,故附子、干姜用量皆大。

  煎服法与病情对应

  《伤寒论》的煎服法,亦体现了方证对应丰富的科学内涵,如桂枝汤的煎服法:“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身 微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂”。如此详细的煎服法在告诉我们什么呢?很显然是在表明,临床根据症状辨明了桂枝汤方证,但适用的剂量和方法必须恰到好处。

  综上所述,方证对应不是简单的方和证的“对号”,而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应,即寒、热、虚、实、表、里等的对应,有着深刻的科学内涵。

  方证对应是辨证论治的尖端

  一些药物不良反应事件,从反面验证方证对应的科学性。20世纪90年代日本发生的“小柴胡汤副作用死亡事件”,为我们提供了血的教训:让没有小柴胡汤方证的人,服用小柴胡汤,造成188例间质性肺炎,死亡了22人。这件事有力说明,经方治病根据症状反应用药,有是证用是方,必是方证对应才能愈病,不对应者,不但无效,而且有害。又如清开灵频发输液反应,当思其药物组成属清阳明里热者,如用于表不解者则引邪入里则会产生严重反应,等等。

  这里要进一步说明的是,不但是经方以六经辨证治病如此,中医辨证有八纲、气血津液、脏腑经络、卫气营血、三焦、病因等诸多辨证方法和理论,但其核心,皆离不开一个“证”字。辨证论治必须达到的最终目的,则要落实到一个“治”字,而治愈疾病必是药与证对应恰到好处,如同一把钥匙开一把锁一样,即达到方证相对。无论是经方派,还是时方派,最终都要把辨证论治落实到“方证相对”。“证候→方药”乃是中医所有辨证方法的最终目的,换言之,方证对应是中医所有辨证方法的尖端。虽然对于同一证候组合,“经方派”和“时方派”所选择的方药并不相同,但如果治病有效,则必是用药对应证候。

  

责任编辑:三毛

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